* Champs à renseigner
Es-tu un nouveau membre ?
Oui Non
Civilité *
Monsieur Madame
Nom *
Prénom *
Nationalité *
—Please choose an option— Afrique du Sud Albanie Algérie Allemagne Andorre Angola Anguilla Antigua-et-Barbuda Antilles néerlandaises Arabie saoudite Argentine Arménie Aruba Australie Autorité palestinienne (réservé) Autriche Azerbaïdjan Bahamas Bahreïn Bangladesh Barbade Belgique Belize Bénin Bermudes Bhoutan Biélorussie Birmanie Bolivie Bosnie-Herzégovine Botswana Brésil Brunei Bulgarie Burkina Faso Burundi Cambodge Cameroun Canada Cap-Vert Chili Chine Chypre Colombie Comores Corée du Nord Corée du Sud Costa Rica Côte d'Ivoire Croatie Cuba Danemark Djibouti Dominique Égypte Émirats arabes unis Équateur Érythrée Espagne Estonie États-Unis Éthiopie Fidji Finlande France Gabon Gambie Géorgie Ghana Gibraltar Grèce Grenade Groenland Guadeloupe Guam Guatemala Guinée Guinée équatoriale Guinée-Bissau Guyana Guyane Haïti Honduras Hong Kong Hongrie Îles Caïmans Îles Cook Îles Féroé Îles Malouines Îles Mariannes du Nord Îles Turques-et-Caïques Îles Vierges britanniques Îles Vierges des États-Unis Inde Indonésie Irak Iran Irlande Islande Israël Italie Jamaïque Japon Jordanie Kazakhstan Kenya Kirghizistan Kiribati Kosovo Koweït La Réunion Laos Lesotho Lettonie Liban Liberia Libye Liechtenstein Lituanie Luxembourg Macao Macédoine Madagascar Malaisie Malawi Maldives Mali Malte Maroc Marshall Martinique Maurice Mauritanie Mayotte Mexique Micronésie Moldavie Monaco Mongolie Monténégro Montserrat Mozambique Namibie Nauru Népal Nicaragua Niger Nigeria Niue Norvège Nouvelle-Calédonie Nouvelle-Zélande Oman Ouganda Ouzbékistan Pakistan Palaos Panamá Papouasie-Nouvelle-Guinée Paraguay Pays-Bas Pérou Philippines Pologne Polynésie française Porto Rico Portugal Qatar République démocratique du Congo République du Congo République tchèque République centrafricaine Roumanie Royaume-Uni Russie Rwanda Saint-Christophe-et-Niévès Sainte-Hélène, île Sainte-Lucie Saint-Marin Saint-Pierre-et-Miquelon Saint-Vincent-et-les Grenadines Salomon Salvador Samoa Samoa américaines Sao Tomé-et-Principe Sénégal Serbie Seychelles Sierra Leone Singapour Slovaquie Slovénie Somalie Soudan Sri Lanka Suède Suisse Suriname Swaziland Syrie Tadjikistan Taïwan (République de Chine) Tanzanie Tchad Thaïlande Timor oriental Togo Tokelau Tonga Trinité-et-Tobago Tunisie Turkménistan Turquie Tuvalu Ukraine Uruguay Vanuatu Venezuela Viêt Nam Wallis-et-Futuna Yémen Zambie Zimbabwe Afghanistan Afrique (centre) Afrique (nord) Afrique (Sud) Amérique (Nord) Amérique (Sud) Asie Europe (est) Europe (ouest) Moyen-Orient Océanie
Nom de naissance *
Date de naissance *
Pays de naissance *
—Please choose an option— Afrique du Sud Albanie Algérie Allemagne Andorre Angola Anguilla Antigua-et-Barbuda Antilles néerlandaises Arabie saoudite Argentine Arménie Aruba Australie Autorité palestinienne (réservé) Autriche Azerbaïdjan Bahamas Bahreïn Bangladesh Barbade Belgique Belize Bénin Bermudes Bhoutan Biélorussie Birmanie Bolivie Bosnie-Herzégovine Botswana Brésil Brunei Bulgarie Burkina Faso Burundi Cambodge Cameroun Canada Cap-Vert Chili Chine Chypre Colombie Comores Corée du Nord Corée du Sud Costa Rica Côte d'Ivoire Croatie Cuba Danemark Djibouti Dominique Égypte Émirats arabes unis Équateur Érythrée Espagne Estonie États-Unis Éthiopie Fidji Finlande France Gabon Gambie Géorgie Ghana Gibraltar Grèce Grenade Groenland Guadeloupe Guam Guatemala Guinée Guinée équatoriale Guinée-Bissau Guyana Guyane Haïti Honduras Hong Kong Hongrie Îles Caïmans Îles Cook Îles Féroé Îles Malouines Îles Mariannes du Nord Îles Turques-et-Caïques Îles Vierges britanniques Îles Vierges des États-Unis Inde Indonésie Irak Iran Irlande Islande Israël Italie Jamaïque Japon Jordanie Kazakhstan Kenya Kirghizistan Kiribati Kosovo Koweït La Réunion Laos Lesotho Lettonie Liban Liberia Libye Liechtenstein Lituanie Luxembourg Macao Macédoine Madagascar Malaisie Malawi Maldives Mali Malte Maroc Marshall Martinique Maurice Mauritanie Mayotte Mexique Micronésie Moldavie Monaco Mongolie Monténégro Montserrat Mozambique Namibie Nauru Népal Nicaragua Niger Nigeria Niue Norvège Nouvelle-Calédonie Nouvelle-Zélande Oman Ouganda Ouzbékistan Pakistan Palaos Panamá Papouasie-Nouvelle-Guinée Paraguay Pays-Bas Pérou Philippines Pologne Polynésie française Porto Rico Portugal Qatar République démocratique du Congo République du Congo République tchèque République centrafricaine Roumanie Royaume-Uni Russie Rwanda Saint-Christophe-et-Niévès Sainte-Hélène, île Sainte-Lucie Saint-Marin Saint-Pierre-et-Miquelon Saint-Vincent-et-les Grenadines Salomon Salvador Samoa Samoa américaines Sao Tomé-et-Principe Sénégal Serbie Seychelles Sierra Leone Singapour Slovaquie Slovénie Somalie Soudan Sri Lanka Suède Suisse Suriname Swaziland Syrie Tadjikistan Taïwan (République de Chine) Tanzanie Tchad Thaïlande Timor oriental Togo Tokelau Tonga Trinité-et-Tobago Tunisie Turkménistan Turquie Tuvalu Ukraine Uruguay Vanuatu Venezuela Viêt Nam Wallis-et-Futuna Yémen Zambie Zimbabwe Afghanistan Afrique (centre) Afrique (nord) Afrique (Sud) Amérique (Nord) Amérique (Sud) Asie Europe (est) Europe (ouest) Moyen-Orient Océanie
Département de naissance *
—Please choose an option— Ain Aisne Allier Alpes-de-Haute-Provence Alpes-Maritimes Ardèche Ardennes Ariège Aube Aude Aveyron Bas-Rhin Bouches-du-Rhone Calvados Cantal Charente Charente-Maritime Cher Corrèze Corse du Sud Cote-d'Or Cotes-d'Armor Creuse Deux-Sèvres Dordogne Doubs Drome Essonne Eure Eure-et-Loir Finistère Gard Gers Gironde Guadeloupe Guyane Haute Corse Haute Savoie Haute-Garonne Haute-Loire Haute-Marne Hautes-Alpes Haute-Saone Hautes-Pyrénées Haute-Vienne Haut-Rhin Hauts-de-Seine Hérault Ille-et-Vilaine Indre Indre-et-Loire Isère Jura Landes Loire Loire-Atlantique Loiret Loir-et-Cher Lot Lot-et-Garonne Lozère Maine-et-Loire Manche Marne Martinique Mayenne Mayotte Meurthe-et-Moselle Meuse Morbihan Moselle Nièvre Nord Oise Orne Paris Pas-de-Calais Puy-de-Dome Pyrénées-Atlantiques Pyrénées-Orientales REUNION Rhone Saint Pierre et Miquelon Saone-et-Loire Sarthe Savoie Seine et Marne Seine Maritime Seine-Saint-denis Somme Tarn Tarn-et-Garonne Territoire de Belfort Val-d'Oise Val-de-Marne Var Vaucluse Vendée Vienne Vosges Yonne Yvelines
Ville de naissance *
N°, rue *
Appartement, étage, escalier
Immeuble, bâtiment, résidence
Lieu dit, Boite Postal
Code Postal *
🥳 En tant que villennois, tu bénéficies d'UNE RÉDUCTION DE 20 € qui sera recrédité sur ton compte dans les jours qui suivront ton paiement.
Ville *
Pays
—Please choose an option— Afrique du Sud Albanie Algérie Allemagne Andorre Angola Anguilla Antigua-et-Barbuda Antilles néerlandaises Arabie saoudite Argentine Arménie Aruba Australie Autorité palestinienne (réservé) Autriche Azerbaïdjan Bahamas Bahreïn Bangladesh Barbade Belgique Belize Bénin Bermudes Bhoutan Biélorussie Birmanie Bolivie Bosnie-Herzégovine Botswana Brésil Brunei Bulgarie Burkina Faso Burundi Cambodge Cameroun Canada Cap-Vert Chili Chine Chypre Colombie Comores Corée du Nord Corée du Sud Costa Rica Côte d'Ivoire Croatie Cuba Danemark Djibouti Dominique Égypte Émirats arabes unis Équateur Érythrée Espagne Estonie États-Unis Éthiopie Fidji Finlande France Gabon Gambie Géorgie Ghana Gibraltar Grèce Grenade Groenland Guadeloupe Guam Guatemala Guinée Guinée équatoriale Guinée-Bissau Guyana Guyane Haïti Honduras Hong Kong Hongrie Îles Caïmans Îles Cook Îles Féroé Îles Malouines Îles Mariannes du Nord Îles Turques-et-Caïques Îles Vierges britanniques Îles Vierges des États-Unis Inde Indonésie Irak Iran Irlande Islande Israël Italie Jamaïque Japon Jordanie Kazakhstan Kenya Kirghizistan Kiribati Kosovo Koweït La Réunion Laos Lesotho Lettonie Liban Liberia Libye Liechtenstein Lituanie Luxembourg Macao Macédoine Madagascar Malaisie Malawi Maldives Mali Malte Maroc Marshall Martinique Maurice Mauritanie Mayotte Mexique Micronésie Moldavie Monaco Mongolie Monténégro Montserrat Mozambique Namibie Nauru Népal Nicaragua Niger Nigeria Niue Norvège Nouvelle-Calédonie Nouvelle-Zélande Oman Ouganda Ouzbékistan Pakistan Palaos Panamá Papouasie-Nouvelle-Guinée Paraguay Pays-Bas Pérou Philippines Pologne Polynésie française Porto Rico Portugal Qatar République démocratique du Congo République du Congo République tchèque République centrafricaine Roumanie Royaume-Uni Russie Rwanda Saint-Christophe-et-Niévès Sainte-Hélène, île Sainte-Lucie Saint-Marin Saint-Pierre-et-Miquelon Saint-Vincent-et-les Grenadines Salomon Salvador Samoa Samoa américaines Sao Tomé-et-Principe Sénégal Serbie Seychelles Sierra Leone Singapour Slovaquie Slovénie Somalie Soudan Sri Lanka Suède Suisse Suriname Swaziland Syrie Tadjikistan Taïwan (République de Chine) Tanzanie Tchad Thaïlande Timor oriental Togo Tokelau Tonga Trinité-et-Tobago Tunisie Turkménistan Turquie Tuvalu Ukraine Uruguay Vanuatu Venezuela Viêt Nam Wallis-et-Futuna Yémen Zambie Zimbabwe Afghanistan Afrique (centre) Afrique (nord) Afrique (Sud) Amérique (Nord) Amérique (Sud) Asie Europe (est) Europe (ouest) Moyen-Orient Océanie
Adresse email *
Autre adresse email
Téléphone fixe
Mobile *
En cas d'urgence, il est important que nous puissions contacter facilement un de tes proches.
Nom
Prénom
Téléphone
Ta discipline de prédilection 😘
Kayak SUP
Quelle note donnerais-tu…
(1 : nul | 2 : Moyen | 3 : Assez bien | 4 : Bien | 5 : Très bien)
Ton avis sur l'année précédente nous intéresse !
Ce questionnaire de santé permet de savoir si tu dois fournir un certificat médical pour renouveler ta licence sportive.
Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié !
Durant les 12 derniers mois :
Un membre de ma famille est décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée.
J'ai ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise.
J'ai eu un épisode de respiration sifflante (asthme).
J'ai eu une perte de connaissance.
J'ai arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, j'ai repris sans l’accord d’un médecin.
J'ai débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies).
À ce jour :
Je ressens une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc...) survenu durant les 12 derniers mois.
Ma pratique sportive est interrompue pour des raisons de santé.
Le bureau du club m'a demandé un certificat médical.
Autorisation d'utilisation des coordonnées
Adhésion annuelle (201,85 €), dont assurance complémentaire (11,85 €)
Procéder au paiement Payer 201,85 €
Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, relative à l'Informatique, aux Fichiers et aux Libertés, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification des données à caractère personnel vous concernant. Pour cela, veuillez nous contacter .