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Département de naissance *
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Ville de naissance *
N°, rue *
Appartement, étage, escalier
Immeuble, bâtiment, résidence
Lieu dit, Boite Postal
Code Postal *
Ville *
Pays
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Nom
Prénom
Téléphone
Ta discipline de prédilection 😘
Kayak SUP
Quelles sont tes attentes ?
Me balader tranquillement Faire de la technique Faire des sorties sportives !
Ragondin, quel est ton métier ?
Quelle note donnerais-tu…
(1 : nul | 2 : Moyen | 3 : Assez bien | 4 : Bien | 5 : Très bien)
Ton avis sur l'année précédente nous intéresse !
Ce questionnaire de santé permet de savoir si tu dois fournir un certificat médical pour renouveler ta licence sportive.
Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié !
Durant les 12 derniers mois :
Un membre de ma famille est décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée.
J'ai ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise.
J'ai eu un épisode de respiration sifflante (asthme).
J'ai eu une perte de connaissance.
J'ai arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, j'ai repris sans l’accord d’un médecin.
J'ai débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies).
À ce jour :
Je ressens une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc...) survenu durant les 12 derniers mois.
Ma pratique sportive est interrompue pour des raisons de santé.
Le bureau du club m'a demandé un certificat médical.
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